objednání k zubnímu ošetření / dental examination order form :



Klient / Client  
Jsem registrovaným ** pacientem MUDr. Lucie Opletalové : ano
ne
příjmení / surname : *
jméno / name : *
ročník narození / year of birth : *
zdravotní pojištovna / czech health insurance company :  
ulice a číslo domu / street address :
obec / town : *
PSČ / ZIP :
telefon / telephone : *
email : *
účel objednání / purpose :
preferuji čas / prefered daytime :
preferuji den / prefered weekday :
požadavek můžete upřesnit / you can specify :
poslední navštěva zubního lékaře asi / last dentist visit :
Připomeňte mi prosím sjednaný termín SMS den předem Please remind me the agreed date SMS day in advance
Přeji si dostávat pozvánky na preventivní prohlídky emailem I wish to receive invitations to preventive visits by email
Kolik je 5 + 5 slovem ? (retype ) : *
poznámka / comments :

Konkrétní termín vám potvrdíme emailem, SMS nebo telefonicky. / We will confirm the specific date by email, SMS or telephone.



                    

* nutno vyplnit/must be filled
** Vážení pojištěnci,

právo na svobodný výběr lékaře resp. zdravotnického zařízení vám zaručuje zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Registrací se svěřujete do péče zubního lékaře, resp. praktického nebo ženského lékaře, který je ve smluvním vztahu ke zdravotní pojištovně (ZP).

Právo na výběr lékaře můžete uplatnit jednou za 3 měsíce, tzn. že registrován můžete být současně pouze u jednoho lékaře každé z uvedených kategorií - např. u jednoho zubního lékaře.

Před uplynutím stanovené tříměsíční doby si můžete zvolit jiného praktického, zubního nebo ženského lékaře jedině při změně pracoviště lékaře nebo vašeho trvalého bydliště, z jiného závažného důvodu pouze se souhlasem příslušné ZP.